附件3：

云浮市创业人才申报书

申报人姓名：___________________________________

申报单位：_____________________________________

申报联系人及电话：_____________________________

申报单位地址：_________________________________

填报日期：_____________________________________

云浮市科学技术局制

目 录

一、承诺书................................页

二、基本信息..............................页

三、工作经历..............................页

四、核心技术情况..........................页

五、主要科技成果情况......................页

六、个人创业业绩..........................页

七、创办企业基本信息......................页

八、项目预期效益..........................页

九、审核意见..............................页

十、相关附件材料..........................页

一、承诺书

本人已阅读并了解关于引进创业人才来云浮工作的形式和期限的要求，并作以下承诺：

一、本人保证《云浮市创业人才申报书》及其附件等申报材料的内容真实、合法、有效。如提交虚假材料，愿意承担相应的法律责任。

二、如获得专项资金资助，原则上不调整项目内容，不调整项目预期取得的成果及目标。

三、如违反以上承诺的，将承担相应的法律责任并赔偿损失。

特此承诺。

承诺人（签名）：

年 月 日

二、基本信息

申请人

姓名
性别
国籍
（照片）
民族
籍贯
政治面貌
毕业院校
最高学历
最高学位
证件类型	□身份证 □护照

□军官证 □其他	证件号码
电子邮箱
手机号码
联系人

姓名
手机
注：并附有效身份证件、学历（学位）等证明材料的复印件。

三、工作经历

序号	起止年月	单位及部门	职务	职称
注：并附有关工作经历证明材料的复印件。

四、核心技术情况

新产品、新工艺、新技术名称及产业化情况（5项内，按重要性填写）
序号	新产品(工艺、技术)

名称	类型	是否经有关部门认证	技术

水平	产业化程度	销售额

（万元）
1
2
3
4
5
注：并附相关技术佐证材料。

五、主要科技成果情况

序号	成果名称	成果水平	评定机构
注：并附评定结果的复印件。

六、个人创业业绩

七、创办企业基本信息

企业名称
组织机构代码
企业成立日期
所在地区（园区）
企业地址
注册资本
实收资本
法人代表
公司类型
主营业务
主要产品名称
企业所属技术领域
创业人才个人投资额
企业创办人出资占比
带动就业人数
未来三年主要经济指标
年度	总产值

（万元）	单位总收入

（万元）	销售总额

（万元）	缴税总额

（万元）	净利润

（万元）	创汇总额

（万美元）
20____
20____
20____
合计
注：并附出资证明、经济效益的旁证材料等复印件。

八、项目预期效益

项目市场前景、经济社会效益、风险预测及控制

九、审核意见

用人单位意见

单位负责人（签名）： 单位（公章）

年 月 日
所在地县级科技主管部门审核意见

单位负责人（签名）：

单位（公章）

年 月 日
所在地县级组织部门审核意见

单位负责人（签名）： 单位（公章）

年 月 日
市科技局审核意见

单位负责人（签名）： 单位（公章）

年 月 日