广东省家庭经济困难学生认定申请表

学校 年级 班别 学（籍）号

学生基本情况	姓名	性别	民族	出生年月
身份证号	户口性质	□城市 □农村
院系（只需高校学生填写）	专业（只需高校学生填写）
家庭情况	家庭成员人数	其中： 在学人数	其中： 赡养人数	其中： 失业人数
特殊群体类型	□脱贫家庭学生 □脱贫不稳定家庭学生 □边缘易致贫家庭学生 □最低生活保障家庭学生
□原广东省户籍建档立卡家庭学生 □突发严重困难户学生 □孤儿（含事实无人抚养等儿童）
□支出型困难家庭学生 □特困供养人员 □特困职工子女 □低保边缘 □其他低收入学生
□享受国家定期抚恤补助的优抚对象（含烈士子女、牺牲军人子女）、因公牺牲警察子女
□父母一方为残疾人 □父母一方抚养 □学生本人残疾 □本人或家庭成员患重大疾病
家庭 信息	户籍地址	省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委） （门牌号）
邮政编码	联系电话	家庭人均年收入	（人民币元）
家庭成员情况 （直系亲属，含祖父母）	姓名	年龄	与学生 关系	工作（学习）单位	联系电话	从业 情况	文化程度	年收入（元）	健康 状况
其他情况	如无以下情形，请填写“无”，如有以下情形，请勾选□ □家庭遭受自然灾害 □家庭遭受突发意外事件 □家庭欠债 □其他情况。 具体时间： 。描述情况内容、金额： 。
承诺 签字	学生本人已满16周岁，学生本人签名；学生本人未满16周岁，学生监护人签名。
承诺内容：	□学生本人 □监护人	手写签名： 年 月 日

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印，涂改无效。此表连同相关佐证材料交到学校。

2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

3.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。